行业观察 | 健闻咨询：健康险TPA：千亿级赛道，诱人但隐秘的蛋糕
文 / 毛晓琼
编辑 / 庞贝贝
2023年，我国商业健康险市场原保费规模为9035亿元，较去年同期增长4.4%，经过数十年的发展，中国商业健康险已成长为一个近万亿元级别的市场。但是，往未来看，健康险离银保监会提出的“2025年力争达到2万亿元”的倡议目标还相去甚远，往过去看，商业健康险相比几年前的增速已经明显降速，整个行业陷入一系列瓶颈中。
一个可喜的趋势是，围绕保险公司做服务的TPA（医疗保险第三方管理公司）公司，近年来有了较大的发展。服务上的变化是，以往TPA公司做的主要服务是就医绿通、线上问诊等健管服务，而现在服务拓展到了居家养老、上门护理、陪诊等更广阔的养老服务；产品上的变化是，以往只是健康险产品会采购TPA的健康管理服务，而现在养老险、增额终身寿险等众多保险产品，都配置了TPA公司提供的健管服务。
在商业上，《健闻咨询》了解到，有公司一年时间就实现了数倍增长，还有多家头部TPA公司业绩都保持在100%以上的增速。
在医疗健康行业创业，有两大支付方，一是药企，二是保险。过往，围绕药企的服务是变现的主流，围绕保险的服务很容易被忽视。《健闻咨询》了解到，和睦家、爱康国宾等医疗服务供给方近年来都设立了自己的TPA公司，业务增长态势向好。
一位健康险创业者告诉《健闻咨询》，如果粗略估算，用健康险保费规模乘以健康管理服务20%的支付上限，那健康险TPA至少是一个千亿元级赛道。
这是一块诱人但隐秘的蛋糕。
在过去很长一段时间里，健康管理服务一直是商业健康险的专属权益。
以市面上比较火热的百万医疗险为例，多数百万医疗险在重疾医疗、住院报销、特药费用等基础保障外，都会单独延伸出一块健管服务包，包括就医绿通、名医挂号、上门护理、线上问诊等等。根据保单价格不同，服务组合不同，权益次数也不同。
从健康险产品的设计初衷来看，嵌入健康管理的权益，让用户更及时方便地享受到医疗服务，能够降低重疾的发生概率，减少保险赔付。在这个所谓“管理式医疗”的理想逻辑下，用户、商业保险公司，以及作为兜底的基本医保，都会从中受益。
因此，国家层面也一直在鼓励推动商业保险公司，扩充健管服务的比重。最有代表性的事件是，2019年中国银保监会修订《健康保险管理办法》，将健康险中健管服务占净保费的比例提升至20%，而在2012年出台的旧版中，这一比例的上限为12%。
随着健康+保险的联系愈发密切，另一种商业逻辑也开始浮出水面。一位从业十数年的资深保险经纪人告诉《健闻咨询》，过去的三四年里，健管服务作为附赠权益，开始密集出现在以增额寿为主的寿险和其它养老金产品中，“这两类产品，如果是找我们出单的保司，基本上都会配健管服务。”
以某头部合资公司旗下的一款增额寿产品为例，在该产品的宣传手册中，除了本身的固定收益和分红收益外，最大的亮点来自于以住院护理为核心的增值服务，当中包含了1000元的急救车津贴、3天专业护工、5次上门康复理疗以及全年无限次的医疗咨询。
“养老金和寿险搭配健管服务，是两种完全不一样的产品逻辑。”林巧（化名）是一家中型规模保司健管服务采购的负责人，她告诉《健闻咨询》，养老金和寿险的主要功能是财富的保值增值，因此早前各家保司都是围绕收益水平做文章，但做了几年之后，大家发现卷收益已经卷不动了。
“保险是一个极度内卷的行业。所有的保险销售员，在面对客户时都必须回答同一个问题，你的产品和其它公司的产品有什么区别。如果在收益层面做不出差异化，就要找别的抓手，健管服务是比较理想的选择，能够做出很多种组合方案。”
另一方面，健管服务的本质是医疗，这也是很多头部保司深度布局的主战场。林巧表示，在行业里，凡是大型规模的保司，或多或少都有自建的医疗体系和供应商网络，比如平安、太保、泰康等等，这些保司的健管服务资源更丰富，产品也做得更细。而大部分中小规模保司是被“逼上梁山”，只能靠采购TPA（医疗保险第三方管理公司）的服务补上这块。
但不管是依靠自建还是外采，对于养老金和寿险产品来说，附赠健管服务作为某种营销手段，都是保司的支出成本，因此大多数公司都会严格把控这块的投入。
以林巧所在的保司为例，相较于健康险中20%的成本上限，养老金和寿险产品的这一比例大约在1%-2%之间。以线上问诊服务为例。假设某款产品的附赠权益中包括了无限次的线上问诊，保司通过打包方式向TPA公司购买了这项服务，并把这部分费用平摊到每一份保单中，最后保险公司为此支付的成本只需要几毛钱，甚至几分钱。
“这些服务和产品本身并没有太多关联，使用率也不会很高，大概在2%-3%左右，所以保司能够把总体的采购费用压得很低。”林巧表示。
尽管产品定位偏于鸡肋，但因为有了保险公司这个强大的买单方，健管服务市场已经被快速催熟，诞生出了一条千亿元级别的细分赛道。
从类别来看，主流的健管服务大致可以分为线上和线下两块。线上的比较简单，以在线问诊和药品的网购折扣为主。线下的服务外延则要丰富很多，最基本的两项是就医绿通和预约挂号，这也是各家保险公司的标配权益。此外，针对不同人群，还有专家会诊、就医陪诊、院内护工、上门护理等。
“线下服务的权益，价值感会更高一点，客户也比较认。”前述保险经纪人告诉《健闻咨询》，以院内护工为例，市场价格一天就是300元左右，如果产品里能送个3-5天的护工权益，对成交的帮助很大。
在大部分情况下，每一项服务背后，都有对应的TPA公司，他们存在于保司的采购目录里，供甲方搭配使用。当然，也会有一些规模更大的TPA公司，能够提供跨品类、跨区域的解决方案。“这类公司对接的往往都是保险公司总部，覆盖的医疗机构多，整合的服务类型也比较丰富，议价能力也更强，是行业金字塔的顶端。”一位保险行业的资深从业者表示。
在健管服务领域，保险公司和TPA公司并非单纯的采购关系，而是要基于风险预判进行博弈。
一个最常见的合作模式是，保司按照人头，即保单量向TPA公司采购服务。比如一份体检权益，市场价格是200元。在报价前，TPA公司会根据产品形态提前做出使用率的测算，假设测算使用率是50%，那么TPA公司给保险公司的打包均价就是100元。如果真实使用率超过50%，TPA公司自己兜底，如果不到50%，结余部分就是纯利。
这几年，健康管理领域的TPA公司，发展势头犹如火箭般蹿升。《健闻咨询》曾经报道过的某家健管公司，营收规模从几千万元增长到5亿元，仅用了一年时间。另一家头部公司优加健康，近几年的营收增速始终保持在150%以上。
这块隐秘而诱人的蛋糕，已经引来了诸多业务关联方的觊觎。比如，以体检业务为核心的TPA公司乐荐，其创始人黄飞燕曾在2004年和丈夫张黎刚共同创立了爱康网，也就是今天爱康国宾的前身。和睦家背后的新风天域，则孵化了柏盛健康，和各大保司合作开发产品，服务网络覆盖全国近3000家医疗机构，保费规模上亿元。
“这个行业做营收很容易，但做利润很难。”一位健康管理公司的创始人告诉《健闻咨询》，TPA公司的甜蜜期很短暂，通过按保单结算和高估使用率，确实可以从保司拿到不小的利润空间。但当保司意识到使用率被高估后，就会要求TPA公司降低结算价格，或者按实际发生量来付费。
好人生科技CEO章智云告诉《健闻咨询》，早几年，资本最为火热的时候，也是行业里最混乱的时候。一些拿了融资的创业公司为了做大营收，会以极低的利润甚至贴钱为保司提供服务，最后大都因为服务跟不上被市场淘汰。
而在她看来，无论是作为健康险的附属权益还是其它险种的增值服务，设计健管服务的初心不能走偏。
“健管服务的核心目的只有一个，就是让用户更健康。事实上，无论是降低健康险的赔付压力，还是延长养老险和寿险的资金使用期限，大家都可以在这个框架里讲好自己的故事，只是要把眼光放得更长远一些。”
