新浪 | 健险人谈健险：智能理赔检核10万人数据，自动识别8%索赔金额异常

　　近日，银保监会下发《关于我国商业健康保险发展问题和建议的报告》提到在政策支持下，商业健康保险在服务健康中国、助力多层次医疗保障体系建设、支持健康产业发展等方面发挥了积极作用。同时建议，强化医疗健康大数据运用；注重科技赋能，不断创新服务方式，优化业务流程，提升消费者满意度。不过《报告》也指出，我国商业健康保险仍处在发展的初级阶段，在产品供给、理赔服务等方面仍存在诸多不足。如何利用人工智能大数据的数字化科技能力，为健康险行业建立理赔“护城河”，提升有效理赔率，降低不必要理赔支出，迫在眉睫。

　　保司负责人：智能理赔检核为我司保单续约提供具有数据支撑的有效策略依据

　　若想达到“赔付率高，消费者满意，保险公司又有钱赚”的理想状态，开源节流，除了做好核保端，还要管好理赔端，管好保费的“钱袋子”，把钱用在“刀刃上”。某大型中资保司两核部门负责人的智能理赔检核使用经验，值得一起学习。

　　通过智能理赔风控技术，对该保司团险理赔数据进行快速评估、智能识别等，帮助保司由面及点地了解被保人群的特征及赔付情况。通过对历史理赔数据进行智能大数据检核，对10万被保人的数据进行理赔合理性评估，发现50万余条数据中疑点数据超4万条，约8%的索赔金额存在异常。涉及问题包括：就医流程不规范、个体就诊异常、数据异常、理赔金额异常等等。改进措施包括：重点关注潜在就诊风险人群、重点分析异常就诊风险人群、加强风险人群个案管理、落实各项条款、优化流程等。

　　保司相关负责人提到：智能理赔检核为我司提供了极具针对性的大数据风控技术服务，并为我司次年的保单续约提供具有数据支撑的策略性依据。

　“让每一个有意愿的消费者都可以投保，让每一块钱的理赔成本都用在切实需要的地方”，这是每个健险人的共同愿景，数字化科技风控则能帮助健康险行业迎来“指数级增长”，实现愿景。好人生科技原创研发的人工智能大数据健康险风控系统“健保云”将风控点渗透融入每个运营环节，围绕数字风控、两核智化、产品定制、系统性健康管理，实现风控主导整个创新流程，打造健康险科技服务闭环，快速赋能、降本增效、共建融合，加速“人工智能+大数据+健康管理”三引擎对商业健康险的驱动作用。

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