《中国保险报》专栏文章：海外保险公司反欺诈措施一瞥

海外保险公司反欺诈措施一瞥

健康保险中不诚信的供方（医疗服务提供者）、需方（被保险人）和其他合作方可能会制造形式多样的索赔、投保及其他欺诈骗局，然而，保险公司却可以采取更缜密的行动应对欺诈行为。为了使反欺诈的效果最大化，相关人员必须相互协调、紧密配合。对保险公司而言，要使其员工高效合作，最好的办法是构建正式的反欺诈措施。

保险公司反欺诈措施通常包含：反欺诈政策声明、反欺诈计划、特别调查小组、员工培训和反欺诈预案、公司内部合作、与政府机构和其他保险公司的合作、为供方和需方提供欺诈意识的培训等。

1.反欺诈政策声明和反欺诈计划。构建反欺诈措施的第一步是让所有人（包括管理层、员工和保险公司代理商、需方、供方和其他人）明确保险公司对待欺诈问题的立场。明确立场的第一要点就是书面的反欺诈政策声明。政策声明中通常会规定降低欺诈发生率的总体目标、建立“零容忍”政策。声明通过公司的各种对内、对外宣传渠道发布。政策声明出台后，随即是设计包括保险公司实施反欺诈措施的反欺诈计划。

2.特别调查小组。大多数的反欺诈措施都会在保险公司内部设立特别调查小组，这个工作组承担着公司反欺诈工作的主要职责，包括建立并实施甄别欺诈行为的计划、训练保险公司的员工对欺诈开展调查等。保险公司对特别调查小组的重视会促使其实现企业内部和对外的双重成功：高效的内部宣传体现了该小组在员工中的重要性；公司反欺诈的努力可以提高消费者对健康保险欺诈的意识。

3.员工培训和反欺诈预案。保险公司中通常涉及到与欺诈相抗衡的员工（除了特别调查小组外）是理赔人员，他们应接受欺诈意识、危险信号识别、反欺诈预案、法律问题等的专业培训；调查小组成员应接受调查技巧、反欺诈预案、特殊的法律问题等方面的培训，尤其是调查必须在合理的法律界限内进行，否则保险公司或其员工的证据在法庭上将不被承认，甚至会面临更严重的问题。员工反欺诈培训很自然地集中在理赔人员和调查人员身上，但是却不应限于此，所有的员工都应该接受欺诈案例、欺诈识别、可疑案件处理程序和法律问题的培训，所有的员工须牢记：甄别欺诈是为了阻止犯罪，并将所有可疑行为提交给调查人员。

4.与政府机构和其他保险公司合作。保险公司调查人员将案件、欺诈嫌疑人信息提交至政府机构，也从政府机构获取帮助自身觉察欺诈的信息；不同保险公司反欺诈调查人员间的直接合作十分重要，通过信息共享就能察觉到例如同个嫌疑人进行多家保险公司的欺诈计划等。

5.对供方和需方的反欺诈意识教育。在反诈骗措施中很重要的一部分是对消费者和供应商的教育。大多数的欺诈调查都源于理赔人员提供的可疑案件，但如果消费者和供应商意识到健康保险费用欺诈的损害并且他们具备识别欺诈的信息，便也能发现并上报欺诈行为。

保险公司的反欺诈措施需要花费大量的资源和资金，员工培训、自动甄别系统、消费者意识变革教育、反欺诈员工工资等等都需要花钱，但是反欺诈措施无疑会为保险公司带来更多益处：减少索赔、挽回金钱、提升威慑力、促进消费者关系等。

在相关法律政策下设计反欺诈措施、决定投入的资源数量时，保险公司必须对成本和利润进行权衡。更重要的是，保险公司管理层也应牢记保险公司与保险欺诈犯罪作斗争的社会责任，作为社会组成部分，一家好的公司必须考虑到其自身行动对社会的影响，特别是如何抑制不断增长的医疗保健成本。