《中国保险报》专栏文章：健康保险的供方欺诈

健康保险的供方欺诈

健康保险欺诈基于实施者可以分为三种：供方（医疗服务提供者）欺诈、需方（被保险人）欺诈以及保险方（含保险公司员工、代理方和经纪方）欺诈。本文从供方欺诈开始，为大家详细介绍各方的多种欺诈手段，希望能有所借鉴。
　　供方（医疗服务提供者）欺诈是不诚信、却深谙并利用健康医疗体制的供方实施的欺诈，是健康保险欺诈中最常见并涉及金额最大的欺诈来源。以下例举涉及的欺诈都是在商业健康保险领域，有一小部分适用于社会医疗保险。
　　这里的供方包括：个人医师、医院及诊所、药房或药厂、化验机构、家庭护理机构等。他们可能会通过索赔作假、账单作假、伪造诊断或服务日期、处方作假进行欺诈。
　　索赔作假，是指供方提出实际并未发生的医疗服务索赔，可以涉及到医院、化验室、医疗供应商、药房、家庭护理机构等，但因为通常没有具体的证据能证明供方是否提供了服务，而患者也说不清是否使用了这些服务，导致索赔作假成为了最难发现和举证的欺诈行为。
　　账单作假，是另一项常见的供方欺诈手段，指供方提交高于实际发生金额的账单进行索赔。账单作假常见于医疗服务编码失误（医疗服务编码指为了便于标准化医疗赔付流程，为对应医疗服务或产品制定的唯一编码）。不论是无心造成的错误或是蓄意欺诈，由于编码一般是由系统自动生成，因此难以甄别。有三种常见的账单作假形式：使用更贵的服务或产品编码进行替代；为需方捆绑式使用价格优惠的医疗服务，而在索赔时进行拆分单独计价；实施了健康保险不覆盖的项目，但索赔时故意写成类似的却覆盖在保险范围内的诊疗项目，例如，供方为了使医疗服务能够得到保险赔付，故意修改某些信息，例如住院日期等。
　　还有一种是伪造诊断或服务信息。不诚实的供方有时为了获得更多赔付或使其提供的不必要的医疗服务显得合理，会做出错误的诊断报告。提供不需要的医疗服务和医疗滥用这两个概念通常模糊不清，因为区别一般仅在于供方的主观想法，例如，当医生提供了不必要的多余的医疗服务，但是医生本人真实确信其属必要，这种只是医疗滥用而非供方欺诈；同时，特定的医疗行为方式能为证明欺诈动机提供确凿证据。
　　处方作假有几种情况：医院、药厂和化验单位会向为患者提供其服务或产品的临床医师提供“回扣”；有的医师为了获得回扣，向需方提供了本不需要的服务或产品，从而实施欺诈。
　　还有以下几种常见的供方欺诈形式：药房为患者开出普通药，但在提交索赔时却报出比实际开出价格要高的药品；化验机构索赔未提供的化验服务；私营医师、诊所、医院使用专业的服务委托机构处理账单，委托机构却对账单进行造假，实施欺诈；有的供方，尤其是流动诊所等，以免费服务的形式吸引需方，取得需方个人信息后，向其保险公司或社保进行欺诈；无证经营欺诈等等。
　　当然，我们认为大多数的供方都是诚实、勤劳的专业人士，致力于为患者提供更好的专业诊疗，但是由于供方对于整个健康医疗保障体系拥有深刻了解和洞察力，这也为不诚信的供方提供了多种方便之门，应加以防范。