《中国保险报》专栏文章：健康保险需方欺诈和保险方欺诈

健康保险需方欺诈和保险方欺诈

根据美国市场经验，尽管需方（被保险人）欺诈占总健康险欺诈份额一般仅为10%（不包含因发病率增长等风险因素导致的医疗费用上涨），但在总金额上却很是巨大。

在此前的文章中，我们提到需方（被保险人）欺诈包含：索赔欺诈、投保欺诈、权限欺诈三种。

索赔欺诈。通常情况下，供方与保险公司是直接联系进行赔付，需方并不直接经手钱款，但也有消费者可以直接提交赔付申请的。需方向保险公司提交账单及相关资料，获得相关赔付后，再付给供方。索赔欺诈发生在不诚实的需方会向保险公司谎报使用了更昂贵的服务，甚至是未发生过的服务，从而索取更高赔付。在此需要指出的是，由于需方需要向保险公司提交相关专业材料，因此大多数此类欺诈都是需方与供方（本土或海外）勾结，提供作假材料骗保。在索赔欺诈中，还有一点值得一提，就是保险投机。保险投机是指，如果需方同时使用了两份保险，那根据相关规定，会将这两份保险分成首要和次要，次要作为首要的补充，用以赔付首要保险中不涵盖的补充项目。保险投机发生时，需方会谎称投保的覆盖范围不含在另种赔付条件中（但实际是包含的），从而获得双重或者多重赔付利益。索赔欺诈数量的上升，最大的威胁源于多方勾结，而非单次行动或者个人行为。

投保欺诈，是指一方为了欺诈提交虚假的申请材料，内容包括：获得可能予以驳回的保险覆盖范围、获得不受限制的覆盖范围、以更低价格获得服务、将保险覆盖范围扩大至不相关甚至不存在的人等。在投保时，常见的欺诈项目有：年龄、健康状况、病史、家族史、职业、不良生活习惯、受抚养人身份和健康状况等。不同于之前的欺诈形式，投保欺诈针对的是享受健康保险的覆盖范围，而非直接获得利益，因此，保险公司在投保的可争议期内发现欺诈非常重要。

权限欺诈，是指需方为了获得本无资格获得的非法权限实施欺诈。例如；对抚养人权限（年龄、婚姻、经济等）欺诈获利的抚养人权限欺诈；雇主伪造非全日制雇员的工作记录，从而获得只有全日制雇员享受的赔付雇佣层面的欺诈等。在雇主对雇员投保的健康保险中，有的企业会自行负责整个赔付环节，但有的企业只会进行第一道审批，而将后续赔付过程交由保险公司处理，这就让不诚实的雇员有机会就权限或其他方面实施欺诈。此外，还有一种雇佣层面的欺诈是谎称一个虚假的企业进行投保，但由于虚假企业可能拥有相对于正常企业而言不正常的发病率或受伤率，从而能够获得更多赔付利益，进而实施欺诈。

尽管需方欺诈相比供方欺诈不那么普遍，但它也严重影响了健康医疗系统，尤其是一些涉及到多方勾结的、有组织的欺诈。

此外，还有最后一种欺诈实施方日益受到关注，即保险方欺诈。

这里的保险方特指涉及保险运营及销售的各个环节，包括：保险公司员工、代理人方和经纪方，保险方欺诈是指由保险公司或中介机构内雇员造成的欺诈，又被称为健康保险的“内部欺诈”。

代理人/经纪人存在欺诈隐患，是因为他们具备专业的健康险知识、乐于相信供方和需方、为佣金会销售更多产品。通常代理人/经纪人欺诈存在4种形式：1.申请欺诈。通常代理人/经纪人会通过听写的方式，帮助需方完成相关申请材料的填写，然而，为了使供方能提供某范围下的服务，代理人/经纪人会歪曲需方的陈述，填写错误的申请信息。这种形式的欺诈通常由代理人/经纪人单独或与需方勾结完成。非常重要的是，除非在可争议期内发现涉及到的欺诈，一般而言，保险公司都会相信这份基于歪曲事实的申请材料。2.虚假广告，是指代理人/经纪人通过一些媒体传播不正确或不充分的信息，误导消费者。3.歪曲覆盖范围。4.不适合的健康保险更替，是指代理人/经纪人为了获得更多佣金，说服需方更换已有健康保险服务，然而有时这是不必要的更替，并让需方受到了损失。目前在美国一些州的健康险法律中，强制规定了实施更替的规定，要求提供前后服务条款对比、被保人签字、保险公司替换提示等才予以进行。值得监管借鉴。

在代理人/经纪人欺诈的情况下，保险公司和需方都是受害者，保险公司将被迫偿还因欺诈产生的保险费及服务范围。

保险公司员工欺诈更便于理解，因为他们能够方便地使用数据库和自动的账单系统，并且他们具备保险的专业能力和操作技术，所以很容易就能进行难以察觉的欺诈。这就有赖于保险公司内控的缜密。