保险一哥丨缺少风控的惠民保,能靠免赔额撑多久?

2021-04-09 17:00:30 Iris Fu 28

2020年的保险市场几乎被健康险霸屏,其中又以低价健康险的代表“惠民保”最为抢眼。加之疫情催生国民整体健康意识的提升,“投保几十元最高赔200万”的惠民保瞬间遍地开花。在政府指导监督、保司承保理赔、平台运营推广、参保人自愿参保的模式下,惠民保看似形成了一个闭环架构,但最为关键的“风控”环节却被忽视,这也直接导致惠民保面世5年多来始终处于亏损的状态,各方对于“赔付率”的态度持续暧昧,惠民保的“可持续性”也在今年年初被反复重点提及。


公开数据显示,截至2021年1月底,全国有超过230个城市推出了“惠民保”产品,仅2020年12月就有80多款产品集中上线。与之相对比的则是,产品的承保公司持续处于亏损的状态。以最早落地惠民保的深圳为例,承保公司在2015-2016年间每人收费20元,两年的赔付超过收入8000万元;2019年,承保公司将保费提高至每人30元,依然处于亏损的状态,当年保费收入2.25亿元,赔付超过2.3亿元乍一看深圳的数据,似乎可以通过“提高人均保费”或者“提高免赔额”就实现盈利。但要知道,深圳是全国唯一的惠民保投保率超过当地人口50%的城市,无论是“提高人均保费”或者“提高免赔额”,都很可能导致投保率直线下降,与惠民保的普惠性背道而驰,更直接影响到保费收入。

 

但“免赔额”可以说是最“省力”的风控手段。由于医疗费用基本服从伽马分布,加之惠民保赔付的是在医保报销范围外的20%自费或自付费用部分,也就意味着年医疗费用没超过10万的投保用户基本享受不到保险服务,除非强制购买,否则大部分人将慢慢失去对产品的兴趣。


很明显,要突破现有的困局,让惠民保真正实现“全量承保”且保本微利,一直被忽略的“风控”必须要被重视,且不是“免赔额”一刀切的伪风控,而是真正的健康险风控——健康促进、疾病管理、管理式医疗。对于惠民保来说,尤以“管理式医疗”中的“行为识别”见效最为快且准。


1、健康险风控 为何不被国内健康险重视?


保险业发展的历史主角经历了三代:从财险到寿险再到健康险。这也是人类价值观转化的印证——从重视财产、到重视生命、到如今重视健康。在这400多年的发展历程中,西方保险的科技也随之不断迭代和进化,因此我们才可以看到像UnitedHealthGroup(OPTUM母公司)这样的企业,才可以见证健康险成为全球最大的单一金融门类。


再看中国保险市场,新中国成立以后30多年才逐渐有保险行业的复业,迅速的发展让我们在短时期内很快就经历了保险业的三代发展,但技术的欠缺、理财型保险的固有经营思维、对风控的忽视,让我们至今未能触及到健康险真正的“蓝海”。而为何国内健康险不重视风控,大致可以总结为以下3点:


过去行为识别(反欺诈)过程复杂

保司须投入大量人力

过去的反欺诈需要前期制定计划、成立调查小组、培训、建立预案、意识教育,到后期的反欺诈调查中的惯例借鉴、记录审查、采访、监视等等,最终形成的材料再通过人工进行审核,过程繁琐且冗长。最鲜活的例子就是早年医保为了抓出5个行为欺诈,烧坏了几台打印机。


健康险欺诈行为难以判定

车险(财险代表)的产业化骗保与寿险的极端个案骗保行为,仿佛制造了一个定论:一定要有损失才可以有赔偿。而健康的“损失”难以有确定的结论,即便确诊也是常常得到“疑似XX病症”的结论。因此在健康险领域甚至是国家医保,无论是规模化还是个别化的骗保行为时有发生。包括篡改病例、冒用他人证件等等,近期最为骇人听闻的便是安徽太和骗保案:利用五保户贫困户优惠政策的骗保“生态圈”,只需要年老的“患者”去医院疗养一段时间,便可以轻松把医保基金“骗”出来。


缺少技术与大数据,无法形成风控模型

风控初始图谱的缺失、医疗/保险数据之间的壁垒以及技术的落后,使得保险公司很难建立健康险的风控模型。尤其是惠民保这样的低价健康险,在没有模型的情况下,保司只能通过设定免赔额,围绕产品盈亏的平衡点进行博弈。