保险一哥丨缺少风控的惠民保，能靠免赔额撑多久？

2020年的保险市场几乎被健康险霸屏，其中又以低价健康险的代表“惠民保”最为抢眼。加之疫情催生国民整体健康意识的提升，“投保几十元最高赔200万”的惠民保瞬间遍地开花。在政府指导监督、保司承保理赔、平台运营推广、参保人自愿参保的模式下，惠民保看似形成了一个闭环架构，但最为关键的“风控”环节却被忽视，这也直接导致惠民保面世5年多来始终处于亏损的状态，各方对于“赔付率”的态度持续暧昧，惠民保的“可持续性”也在今年年初被反复重点提及。

公开数据显示，截至2021年1月底，全国有超过230个城市推出了“惠民保”产品，仅2020年12月就有80多款产品集中上线。与之相对比的则是，产品的承保公司持续处于亏损的状态。以最早落地惠民保的深圳为例，承保公司在2015-2016年间每人收费20元，两年的赔付超过收入8000万元；2019年，承保公司将保费提高至每人30元，依然处于亏损的状态，当年保费收入2.25亿元，赔付超过2.3亿元。乍一看深圳的数据，似乎可以通过“提高人均保费”或者“提高免赔额”就实现盈利。但要知道，深圳是全国唯一的惠民保投保率超过当地人口50%的城市，无论是“提高人均保费”或者“提高免赔额”，都很可能导致投保率直线下降，与惠民保的普惠性背道而驰，更直接影响到保费收入。

但“免赔额”可以说是最“省力”的风控手段。由于医疗费用基本服从伽马分布，加之惠民保赔付的是在医保报销范围外的20%自费或自付费用部分，也就意味着年医疗费用没超过10万的投保用户基本享受不到保险服务，除非强制购买，否则大部分人将慢慢失去对产品的兴趣。

很明显，要突破现有的困局，让惠民保真正实现“全量承保”且保本微利，一直被忽略的“风控”必须要被重视，且不是“免赔额”一刀切的伪风控，而是真正的健康险风控——健康促进、疾病管理、管理式医疗。对于惠民保来说，尤以“管理式医疗”中的“行为识别”见效最为快且准。

1、健康险风控 为何不被国内健康险重视？

保险业发展的历史主角经历了三代：从财险到寿险再到健康险。这也是人类价值观转化的印证——从重视财产、到重视生命、到如今重视健康。在这400多年的发展历程中，西方保险的科技也随之不断迭代和进化，因此我们才可以看到像UnitedHealthGroup（OPTUM母公司）这样的企业，才可以见证健康险成为全球最大的单一金融门类。

再看中国保险市场，新中国成立以后30多年才逐渐有保险行业的复业，迅速的发展让我们在短时期内很快就经历了保险业的三代发展，但技术的欠缺、理财型保险的固有经营思维、对风控的忽视，让我们至今未能触及到健康险真正的“蓝海”。而为何国内健康险不重视风控，大致可以总结为以下3点：

①

过去行为识别（反欺诈）过程复杂

保司须投入大量人力

过去的反欺诈需要前期制定计划、成立调查小组、培训、建立预案、意识教育，到后期的反欺诈调查中的惯例借鉴、记录审查、采访、监视等等，最终形成的材料再通过人工进行审核，过程繁琐且冗长。最鲜活的例子就是早年医保为了抓出5个行为欺诈，烧坏了几台打印机。

②

健康险欺诈行为难以判定

车险（财险代表）的产业化骗保与寿险的极端个案骗保行为，仿佛制造了一个定论：一定要有损失才可以有赔偿。而健康的“损失”难以有确定的结论，即便确诊也是常常得到“疑似XX病症”的结论。因此在健康险领域甚至是国家医保，无论是规模化还是个别化的骗保行为时有发生。包括篡改病例、冒用他人证件等等，近期最为骇人听闻的便是安徽太和骗保案：利用五保户贫困户优惠政策的骗保“生态圈”，只需要年老的“患者”去医院疗养一段时间，便可以轻松把医保基金“骗”出来。

③

缺少技术与大数据，无法形成风控模型

风控初始图谱的缺失、医疗/保险数据之间的壁垒以及技术的落后，使得保险公司很难建立健康险的风控模型。尤其是惠民保这样的低价健康险，在没有模型的情况下，保司只能通过设定免赔额，围绕产品盈亏的平衡点进行博弈。