中国保险报：《关于加快发展商业健康保险的若干意见》对健康保险业的影响

11月17日，国务院办公厅发布《关于加快发展商业健康保险的若干意见》（以下简称《若干意见》），明确了商业健康保险将在我国建设多层次医疗保障体系的过程中发挥重要的作用，并从扩大产品供给、推动和完善服务体系以及提供政策支持等方面，对商业健康保险的下一阶段发展做出了详细的指导和阐明。

此次《若干意见》的发布可称令人振奋，使得国内一批健康管理企业拥有更多来自政策层面的依据和支持，以施展拳脚。笔者认为，具体来说主要有三大亮点：

一、医疗卫生市场三方市场性质在我国正式确定

从《若干意见》发布的背后可以看到，我国医疗改革逐步找到了合理的方式、方法和方向，开始走上了正确的发展道路。在笔者看来，《若干意见》打破了以往在对医疗市场的认识上只考虑供需关系的传统微观经济学思维，实际是承认我国医疗卫生市场为典型的三方市场。传统意义中的保险市场，一般仅存在保险方（供方）和被保险人（需方）两方；传统意义的健康服务市场，一般也仅存在健康（医疗）服务方（供方）和消费者（需方）两方。在以上两个传统市场中，微观经济学的经典规律性较明显，市场趋向博弈均衡的自稳态。然而，对于健康保险市场来说，由于存在保险方、健康服务方的交叉介入，形成保险方、健康服务方和消费者三个主体间的循环关系：保险方代购（外包）健康服务、健康服务方间接收费却直接提供服务、消费者接受健康服务却不直接支付费用。因此，三方的信息占有能力一旦不均衡，就会导致三方关系失衡，医疗费用（保险事故）呈现螺旋上升的非自稳态。其中，支付方作为购买服务的一方，实际上在整个保障体系的建设中起着核心枢纽的作用。而在以往我国特有的医疗体制中，公立医院处于绝对的强势和垄断的地位，不仅拥有更多政策和资源的倾斜，在一些核心健康信息数据方面亦非透明。目前国内市场上一些专业健康险公司经营状况的不尽如人意，很大一部分要归因于此处制度的不完善。此次在政府层面对国内医疗卫生市场角色分布有了进一步的认识，势必会使得各方的市场行为更为规范和高效，有利于医疗卫生市场的健康、快速的发展。

二、市场将在社会保障中起到越来越重要的作用

《若干意见》明确地显示，我国的整个社会保障体系，尤其是健康保障体系的发展和完善，很可能会参照英国的模式来进行。在英国，医疗服务属于社会福利的一种，费用完全由政府承担，医疗服务设施绝大多数为公立，而其他诸如商业健康保险、健康管理等事务则由企业来承担。如英国政府积极探索国民健康服务体系（NHS）商业化运作模式，推行政府外包服务采购，开始允许符合资质的商业保险公司为国民健康服务体系提供管理服务。这种模式的主要思路就是尽量缩小政府直接提供公共服务的范围，使政府专注于政策制定、监督管理等工作，鼓励私营部门以提供医疗保障计划的形式参与医疗福利资源的配置，形成政府与私营部门在医疗保障管理中的有效合作。此种模式在美国亦有应用，但相较英国只是部分适用。从《若干意见》中可看出我国很可能将会参考这一模式，在由国家对健康保障进行统筹管理的基础层面之外，愈来愈多地引入现代商业健康保险服务的思路，逐步加大商业保险机构在医疗卫生领域的参与程度，让商业健康保险在深化医药卫生体制改革、发展健康服务业、促进经济提质增效升级中充分发挥自身的作用，以期能够汇聚政府和市场的力量，使我国的医疗卫生体系能够产生最大功用。

三、国际通行的“双向模式”在中国落地

《若干意见》中不止一次地提到了健康保险行业和现代健康服务业两者之间相辅相成的作用，尤其强调了健康保险与现代健康服务业、健康管理行业、健康促进行业等的融合，甚至直接提及了国家在用地、资金方面所可以给予的支持，这无疑符合现代健康保险行业的正确发展方向。健康管理的思路和实践源于美国，最先广泛应用健康管理服务的正是保险行业。而在中国健康管理行业仍处于初级阶段，现状主要是国内保险公司通过与独立第三方健康管理机构合作，以购买外包服务项目为主、自建服务项目为辅的方式，向客户提供健康管理服务。由于国内健康管理甚至于健康保险都尚处于起步阶段，有效的健康管理服务提供能力尚显不足，因此将健康管理整合到健康保险经营中，还没有特别行之有效的模式，健康保险和健康管理的结合形式仍很粗浅。在国外，健康保险与健康管理之间的关系表现在专业健康保险公司对医疗费用支出的控制方面，主要是保险公司对医疗服务的多方面审核以及通过专业化合理地管理从而降低医疗费用支出，行业充分市场化运作，两者结合产生的效益更为突出。目前国内健康管理行业对这一模式虽也有应用，但尚处于起步阶段，即便是好人生集团等行业领先者，也仍是“摸着石头过河”。如今以国务院办公厅发文的形式正式明确下来，甚至能够提供在税收、用地、产业投资等方面的政策支持，笔者相信这对整个行业将是一个重大利好，会带来一个极大的加快发展的态势。

《若干意见》中有好几处都提到了鼓励健康保险行业以兴建或是出资兴办等方式来从事健康管理或现代健康服务行业，同时也鼓励现代健康服务企业来出资兴办健康管理公司，可见最高决策层对于这两个行业的相互结合，以产生1+1＞2的协同效应，并能够产生系统化发展的态势有着迫切的企盼。对于相关行业从业者来说，这无疑是破浪前进的大好时机。

此外，《若干意见》中还涉及了其他一些相关事宜，如专门提及了大病保险的重要性，体现我国在全国推行城乡居民大病保险制度的决心。还着重提出，要扩大商业健康保险供给，鼓励商业保险机构积极开发适用于不同市场的健康保险产品，提升产品丰富性。而对于商业保险机构，《若干意见》也在加强专业技术人才的建设队伍和提升、完善相关支付结算体系，以及消费者权益保护和反不正当竞争层面提出了要求。此外，对于数据平台的重视也彰显出很快大数据资源和信息技术化程度将成为健康险公司打造核心竞争力的最佳途径。